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Allgemeine Infos zu Leistungen der gesetzlichen Pflegekasse

Sie haben einen Pflegefall in Ihrer Familie. Was ist zu tun?
Wir haben für Sie die wichtigsten Schritte aufgelistet. So haben Sie in dieser neuen, sicher nicht ganz einfachen Situation
eine Orientierungshilfe und bewahren leichter den Überblick.



Pflegeleistungen

Damit hilfsbedürftige Menschen immer die richtige Pflege erhalten, gibt es die Pflegeversicherung. Durch sie sind annähernd alle Menschen gesetzlich bei Pflegebedürftigkeit geschützt und versorgt.

Pflegebedürftigkeit

Wer auf Dauer - aber mindestens für voraussichtlich 6 Monate - die gewöhnlichen und regelmäßigen Verrichtungen des täglichen Lebens (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung nicht mehr bewältigen kann, benötigt pflegerische Unterstützung. Dann hilft die Pflegekasse durch häusliche Pflegeleistungen.

Antrag auf Pflegeleistungen

Wir beraten und unterstützen Pflegebedürftige und ihre Angehörigen dabei, einen Leistungsantrag zu stellen. Welche Schritte Sie genau einleiten müssen, wenn Sie oder ein Familienmitglied zum Pflegefall werden.

Pflege

Je nach Ausprägung der körperlichen, geistigen oder seelischen Beeinträchtigung, leistet die Pflegekasse bei folgenden alltäglichen Verrichtungen Hilfe:
  • Bei der Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung.
  • Ernährung: Mundgerechte Zubereitung und/oder Aufnahme der Nahrung.
  • Mobilität: Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.
  • Kochen, Zubereitung der Nahrung
  • Hauswirtschaftliche Versorgung: Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, richtige Beheizung der Wohnräume.
Wird nur im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung Hilfe benötigt, besteht allerdings kein Anspruch auf die Leistungen der Pflegekasse.

Wichtig:
Um die Leistungen der Pflegekasse zu erhalten, müssen Pflegebedürftige in den letzten zehn Jahren vor der Antragsstellung mindestens fünf Jahre in die Pflegekasse eingezahlt haben. Bei familienversicherten Kindern gilt diese Zeit als erreicht, wenn ein Elternteil diese Bedingung erfüllt.


PFLEGEGRADE statt Pflegestufen

Ab dem 01.01.2017 gilt das Pflegestärkungsgesetz II. Anhand des neuen Begutachtungsassessment werden die bislang gültigen Pflegestufen in die neuen Pflegegrade eingeteilt.

Monatliche Leistungen bei ambulanter Pflege:


 PG 1PG 2PG 3PG 4PG 5
 Geldleistung ambulant 316 €545 €728 €901 €
 Sachleistung ambulant 689 €1.298 €1.612 €1.995 €

Monatliche Leistungen bei teilstationärer und stationärer Pflege:

 PG 1PG 2PG 3PG 4PG 5
 Leistungsbetrag teilstationär 689 €1.298 €1.612 €1.995 €
 Leistungsbetrag stationär125 €770 €1.262 €1.775 €2.005 €


Unterschied Pflegegeld und Pflegesachleistung

Pflegegeld

Pflegegeld ist für Versicherte gedacht, die zuhause von Angehörigen, Freunden oder Bekannten ehrenamtlich gepflegt werden. Beratungsbesuche von Pflegefachkräften sollen dieses Angebot unterstützen, um sicher zu stellen, dass der Versicherte angemessen versorgt wird.

Pflegesachleistungen

Pflegesachleistungen sind für den Einsatz von ambulanten Pflegediensten gedacht. Die ambulanten Pflegedienste rechnen Ihre Leistungen direkt mit der Krankenkasse bzw. dem Kostenträger ab. Zusätzlich gibt es bei den Pflegesachleistungen eigene Sätze für die Voll- und Teilstationäre Pflege / Versorgung.
Beide Leistungen können miteinander kombiniert (Kombinationsleistung) werden.

Hilfeform beachten!

Der Zeitbedarf für die Grundpflege wird ganz wesentlich dadurch geprägt, welche Hilfe der Patient bei der einzelnen Verrichtung benötigt. Dabei ist immer der Grundsatz der aktivierenden Pflege zu berücksichtigen. Es werden folgende Hilfeformen unterschieden:
  • Beaufsichtigung
  • Anleitung
  • Unterstützung
  • Teilweise Übernahme
  • Volle Übernahme
Wir beraten Sie gern bei Fragen zur Pflegeeinstufung, Hausnotruf, Pflegehilfsmittel.


Das Neue Begutachtungsassessment

Der Begriff des Neuen Begutachtungsassessment (NBA) hört sich erst einmal überwältigend an. Doch dahinter steckt nichts anderes als ein neues System der Begutachtung, das seit Anfang 2017 mit dem Pflegestärkungsgesetz 2 (PSG II) angewandt wird. Generell soll die Selbstständigkeit das neue Kriterium bei der Einstufung sein. Dabei sind nicht mehr Voraussetzungen auf körperlicher Ebene, sondern Voraussetzungen auf der geistigen Verfassung wichtig.

Punkteverteilung für Pflegegrade

Punkteverteilung für Pflegegrade

Was neu ist: Die Zeitmessung, die mit den Pflegestufen gebraucht wurde, wird verändert, außerdem treten neue Messmethoden an diese Stelle. Die minutengenaue Messung spielt im Neuen Begutachtungsassessment (NBA) nur noch eine untergeordnete Rolle. Die Pflegebedürftigen werden ganzheitlich in Bezug auf ihre Selbstständigkeit bewertet. Dies geschieht mit Hilfe einer Punktevergabe. Auf einer Skala von 0 bis 100 wird dann eine Einteilung in einen der fünf Pflegegrade vorgenommen. Dies gilt nur für die neuen Fälle. Menschen, die aufgrund ihrer Beeinträchtigungen bereits eine Pflegestufe haben, werden automatisch in den entsprechenden Pflegegrad eingeteilt, wie oben gezeigt.

Die Begutachtungskriterien im Überblick

Im Neuen Begutachtungsassessment (NBA) werden seit Anfang 2017 die folgenden sechs Bereiche begutachtet. Für jeden Pflegegrad gibt es in diesen sechs Bereichen Richtwerte, an denen sich die Begutachter bei der Bewertung richten können.

1) Mobilität
Inwiefern ist freie Bewegung (aufrechtes Sitzen, Gehen, Positionsveränderungen im Bett) möglich?

2) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Können noch Entscheidungen gefällt, Orte und Personen erkannt, komplexe Handlungen durchgeführt werden?

3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Gibt es motorische, (auto)aggressive Auffälligkeiten im Verhalten? Bestehen (irrationale) Ängste, Wahnvorstellungen, Depressionen?

4) Selbstversorgung
Inwiefern liegt die Fähigkeit vor, die Körperpflege, das An- und Auskleiden, die Ernährung etc. noch selbstständig zu vollziehen?

5) Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen
Wie viel Unterstützung ist im Bereich der krankheitsbedingten Anforderungen (z.B. bei der Medikamentengabe oder dem Verbandswechsel) notwendig?

6) Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
Kann der Tagesablauf noch selbstständig gestaltet und an eventuelle Veränderungen angepasst werden? Wird mit anderen Menschen normal interagiert?

Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson § 39 SGB XI durch Urlaub oder Krankheit

Der Begriff "Verhinderungspflege" bezeichnet eine Leistung der Pflegeversicherung. Die offizielle Bezeichnung hierfür lautet "Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson".

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Aufwendungen der Pflegekassen können sich ab dem 1. Januar 2015 auf bis zu 1.612,00 Euro belaufen, wenn die Ersatzpflege durch Pflegepersonen sichergestellt wird, die mit dem Pflegebedürftigen nicht bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind und nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben.

  • Stundenweise Abrechnung der Verhinderungspflege


  • Ein Anspruch auf Leistungen besteht für maximal 42 Tage pro Kalenderjahr. Dabei kann es auch zu einer stundenweisen Abrechnung kommen, im Gegensatz zu dem Verfahren der Kurzzeitpflege. So wird zum Beispiel für einen zweistündigen Kinobesuch der Pflegeperson kein gesamter Tag angerechnet. Ist der jährliche Maximalbetrag allerdings verbraucht, ohne dass die zustehenden 42 Tage vollständig ausgeschöpft wurden, besteht kein Anspruch auf weitere Zahlungen. Es ist nicht entscheidend, ob die Ersatzpflege durch einen Pflegedienst oder eine private Pflegeperson erfolgt. Ebenso spielt die Pflegestufe dabei keine Rolle. Werden die Leistungen beansprucht, entfällt das Pflegegeld für diesen Zeitraum. Durch die Steigerung des Beitrages wurde auch die Verhinderungspflege verbessert. So gibt es ab 2015 1.612 Euro für Kosten einer notwendigen Ersatzpflege von bis zu 6 Wochen.

  • 50%ige Weiterzahlung des Pflegegeldes (§ 37 SGB XI) bei Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) und Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)


  • Fällt die Pflegeperson wegen Urlaub oder Krankheit aus und benötigt der Pflegebedürftige deshalb eine Kurzzeit- oder Verhinderungspflege, so wird diese per Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz zukünftig zur Hälfte von der Pflegekasse getragen (bei andauernder Pflegebedürftigkeit).

Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen § 45b SGB XI

Diese Leistung richtet sich nach §45b, SGB XI. Vor Januar 2015 waren damit lediglich die zusätzlichen Betreuungsleistungen gemeint. Seitdem jedoch zählen zusätzliche Entlastungsleistungen mit dazu. Diese Leistungen erstrecken sich auf die folgenden Bereiche:
  • Alltagsbegleitung, die bei Dingen, die die pflegebedürftige Person noch selbst erledigen kann, Hilfestellung bietet
  • Sonstige Dienstleistungen
  • Generell alle Tätigkeiten, die Entlastung verschaffen
Damit ist größtenteils Haushaltshilfe, Alltagsbegleitung und Pflegebegleitung gemeint. In Anspruch nehmen kann das jeder, der seinen gewöhnlichen Alltag nicht mehr selbst bewerkstelligen kann, und der ambulant gepflegt wird.